Health Cover

A contract between an insurance provider (e.g. an insurance company or a government) and an individual or his/her sponsor (e.g. an employer or a community organization). The contract can be renewable (e.g. annually, monthly) or lifelong in the case of private insurance, or be mandatory for all citizens in the case of national plans. The type and amount of health care costs that will be covered by the health insurance provider are specified in writing, in a member contract or "Evidence of Coverage" booklet for private insurance, or in a national health policy for public insurance.
(US specific) Provided by an employer-sponsored self-funded ERISA plan. The company generally advertises that they have one of the big insurance companies. However, in an ERISA case, that insurance company "doesn't engage in the act of insurance", they just administer it. Therefore, ERISA plans are not subject to state laws. ERISA plans are governed by federal law under the jurisdiction of the US Department of Labor (USDOL). The specific benefits or coverage details are found in the Summary Plan Description (SPD). An appeal must go through the insurance company, then to the Employer's Plan Fiduciary. If still required, the Fiduciary's decision can be brought to the USDOL to review for ERISA compliance, and then file a lawsuit in federal court.
The individual insured person's obligations may take several forms:[citation needed]
Premium: The amount the policy-holder or their sponsor (e.g. an employer) pays to the health plan to purchase health coverage.
Deductible: The amount that the insured must pay out-of-pocket before the health insurer pays its share. For example, policy-holders might have to pay a $500 deductible per year, before any of their health care is covered by the health insurer. It may take several doctor's visits or prescription refills before the insured person reaches the deductible and the insurance company starts to pay for care. Furthermore, most policies do not apply co-pays for doctor's visits or prescriptions against your deductible.
Co-payment: The amount that the insured person must pay out of pocket before the health insurer pays for a particular visit or service. For example, an insured person might pay a $45 co-payment for a doctor's visit, or to obtain a prescription. A co-payment must be paid each time a particular service is obtained.
बीमा प्रदाता (जैसे बीमा कंपनी या सरकार) और एक व्यक्ति या उसके प्रायोजक (जैसे एक नियोक्ता या एक समुदाय संगठन) के बीच एक अनुबंध। अनुबंध निजी बीमा के मामले में नवीकरणीय (उदाहरण के लिए सालाना, मासिक) या आजीवन हो सकता है, या राष्ट्रीय योजनाओं के मामले में सभी नागरिकों के लिए अनिवार्य हो सकता है। स्वास्थ्य बीमा प्रदाता द्वारा कवर किए जाने वाले स्वास्थ्य देखभाल लागतों का प्रकार और राशि किसी सदस्य अनुबंध में या निजी बीमा के लिए "कवरेज का साक्ष्य" पुस्तिका, या सार्वजनिक बीमा के लिए राष्ट्रीय स्वास्थ्य नीति में लिखित में निर्दिष्ट है।
(यूएस विशिष्ट) एक नियोक्ता प्रायोजित स्वयं वित्त पोषित ईआरआईएसए योजना द्वारा प्रदान की जाती है। कंपनी आम तौर पर विज्ञापित करती है कि उनके पास बड़ी बीमा कंपनियों में से एक है। हालांकि, एक ईआरआईएसए मामले में, वह बीमा कंपनी "बीमा के कार्य में संलग्न नहीं है", वे बस इसे प्रशासित करते हैं। इसलिए, ईआरआईएसए योजना राज्य कानूनों के अधीन नहीं हैं। ईआरआईएसए योजनाएं अमेरिकी श्रम विभाग (यूएसडीओएल) के अधिकार क्षेत्र के तहत संघीय कानून द्वारा शासित होती हैं। विशिष्ट लाभ या कवरेज विवरण सारांश योजना विवरण (एसपीडी) में पाए जाते हैं। एक अपील बीमा कंपनी के माध्यम से, फिर नियोक्ता की योजना फिडियसरी के माध्यम से जाना चाहिए। यदि अभी भी आवश्यक है, तो ईआरआईएसए अनुपालन की समीक्षा के लिए फिडुसीरी का निर्णय यूएसडीओएल में लाया जा सकता है, और उसके बाद संघीय अदालत में मुकदमा दायर किया जा सकता है।
व्यक्तिगत बीमित व्यक्ति के दायित्व कई रूप ले सकते हैं: [उद्धरण वांछित]
प्रीमियम: पॉलिसी धारक या उनके प्रायोजक (उदाहरण के लिए एक नियोक्ता) स्वास्थ्य कवरेज खरीदने के लिए स्वास्थ्य योजना का भुगतान करता है।
अपरिवर्तनीय: स्वास्थ्य बीमाकर्ता अपने हिस्से का भुगतान करने से पहले बीमित व्यक्ति को जेब का भुगतान करना होगा। उदाहरण के लिए, पॉलिसीधारकों को स्वास्थ्य बीमाकर्ता द्वारा उनकी किसी भी स्वास्थ्य देखभाल को कवर करने से पहले प्रति वर्ष $ 500 कटौती योग्य भुगतान करना पड़ सकता है। बीमित व्यक्ति से कटौती करने योग्य होने से पहले बीमा कंपनी ने कई डॉक्टरों की यात्रा या पर्चे रीफिल ले सकते हैं और बीमा कंपनी देखभाल के लिए भुगतान करना शुरू कर देती है। इसके अलावा, अधिकांश नीतियां आपके कटौती के खिलाफ डॉक्टर की यात्राओं या नुस्खे के लिए सह-भुगतान लागू नहीं करती हैं।
सह-भुगतान: स्वास्थ्य बीमाकर्ता किसी विशेष यात्रा या सेवा के लिए भुगतान करने से पहले बीमित व्यक्ति को जेब से भुगतान करना होगा। उदाहरण के लिए, एक बीमाकृत व्यक्ति डॉक्टर की यात्रा के लिए $ 45 सह-भुगतान का भुगतान कर सकता है, या एक पर्चे प्राप्त कर सकता है। प्रत्येक बार एक विशेष सेवा प्राप्त होने पर सह-भुगतान का भुगतान किया जाना चाहिए।